LP Ca mamae beserta askep

LAPORAN PENDAHULUAN
Ca MAMAE

A.      Pengertian

Kanker payudara adalah sekelompok sel yang tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati dan kulit (Erik T, 2005,hal:39-40). Apabila sel tersebut sudah mengalami malignasi/ keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus-menerus membelah tanpa memerhatikan kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang ‘tumbuh baru’ tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen (Daniel gale 1996).

B.      Etiologi

Penyebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu ; virus, faktor lingkungan, faktor hormonal, dan familial ;

1.       Usia , resiko tinggi pada usia diatas 30 tahun

2.       Riwayat keluarga ,

3.       Riwayat menstrual,

4.       Riwayat kesehatan,

5.       Menikah tapi tidak melahirkan anak,

6.       Riwayat reproduksi ; melahirkan anak pertama diatas 35 tahun,

7.       Tidak menyusui,

8.       Menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen,

9.       Terapi radiasi ; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen,

10.   Obesitas, life style,

11.   Pemicu dari psikis; stress hebat

C.      Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh.

 Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1.       Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2.       fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3.       fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

4.       fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

D.      Manifestasi klinis

Pasien biasanya datang dengan benjolan/massa di payuidara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu,   nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d’ orange, kulit tebal dengan pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit.

Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi pembesaran kelenjar getah bening, nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap, anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing,  penglihatan yang kabur dan sakit kepala.

Ca payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat. Ca payudara umumnya terjadi pda payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. Keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Metastasis ke kulit dapat dimanifestasikan adanya Ca payudara pada tahap lanjut.

E.       Komplikasi

Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak berfungsi dengan adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat, maka sistem kolateral dan aksilaris harus mengambil alih fungsi mereka.

Metastasis di parenkhim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesionyang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastatis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

 Metastatis ketulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgenologis sebagai gambaran obteolitik/destruk, yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

1.       Metastatis melalui istem vena :

Metastatis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan terjadinya metastatis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung, melalui vena-vena kecil yang bermura ke v. interkostalis, dimana v. interkostalis ini akan bermuara ke dalam vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastatis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena.

2.       Metastatis tumor ganas payudara melalui sistem limfe :

Metastatis melalui sistem limfe ini pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening regional.

a.    Metastatis utama karsinoma mamma melalui limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

b.   Metastatis ke kelenjar getah bening sentral (Central nodes) kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastatis. Menurut beberapa penyelidikan, hampir 90% metastatis kekelenjar aksila adalah kekelenjar getah bening sentral.

c.    Metastasis kekelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

d.   Metastasis ke kelenjar getah bening sub klavikula

e.   Metastatsis kekelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ke kelenjar getah bening ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

f.     Metastatsis kekelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastatsis ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini belum jelas. Bila metastatasis tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral lebih dulu.

Padahal pernah ditemukan kasus dengan Metastasis ke kelenjar aksila kontra lateral tanpa Metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus dibawah payudara kontralateral, melalui kolateral limfatik.

g.    Metastatsis kekelenjar getah bening supraklavikula

Bila Metastasis karsinoma mamma telah sampai kekelenjar getah bening subklavikula, ini berarti bahwa metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. subklavikula dan v. jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak disekitar grand central limftik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi statis aliran limfe, sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju kekelenjar getah bening supraklavikula, dan terjadi metastasis kekelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelenjar subklavikula secara langsung ke kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes.

h.   Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang di duga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kwadran medial. Dan biasanya terjadi setelah Metastasis ke aksila.

i.       Metastasis ke hepar

Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi karsinoma mamma ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor terletak ditepi bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi Metastasis ke kelenjar preperikardial, akan terjadi stasis aliran limfe, dan terjadi aliran balik limfe ke hepar, dan terjadi metastasis ke hepar.

F.       Klasifikasi TNM Ca Mamae

1. Tumor primer (T)

a. Tx   : Tumor primer tidak dapat ditentukan

b.To   : Tidak terbukti adanya tumor primer

c. Tis   : - Kanker in situpaget dis pada papila tanpa teraba tumor

- kanker intraduktal atau lobuler insitu

- penyakit raget pada papila tanpa teraba tumor

d.T1   : Tumor < 2 cm

- T1a : Tumor < 0,5 cm

- T1b : Tumor 0,5 – 1 cm

- T1c : Tumor 1 – 2 cm

e.T2   : Tumor 2 – 5 cm

f.  T3   : Tumor diatas 5 cm

g. T4   : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit.
Dinding dada termasuk kosta, otot interkosta, otot seratus anterior, tidak termasuk otot pektoralis

-    T4a             : Melekat pada dinding dada

-    T4b             : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, nodul satelit pada daerah payudara yang sama

-    T4c             : T4a dan T4b     

-    T4d             : karsinoma inflamatoris mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)

a.    Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

b.   N0 : Tidak teraba kelenjar aksila

c.    N1 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat.

d.   N2 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.

e.   N3 : Terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastas jauh (M)

a.    Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan

b.   M0 : Tidak ada metastase jauh

c.    M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

G.     Penentuan Stadium Ca Mamae

a. Stadium 0         : kanker insitu dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya didalam payudara yang normal.

b. Stadium I          : tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara.

c. Stadium IIa       : tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.

d. Stadium IIb      : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.

e. Stadium IIIa     : tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlekatan satu sama lain.

f. Stadium IIIb      : tumor telah menyusup  keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau dinding dada.

g. Stadium IV       : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada.

H.     Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium :

a.    Morfologi sel darah

b.   Laju endap darah

c.    Tes faal hati

d.   Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

e.   Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2. Mammagrafi

Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

3. Ultrasonografi

Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.

4. Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.

5. Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

6. Biopsi

Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.

7. CT. Scan

Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain

8. Pemeriksaan hematologi

Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

I.        Penatalaksanaan

1.    Pembedahan

a. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran)

Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad).

b.Mastektomi total

Dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.

c. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksila

d.Mastektomi radikal

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya, seluruh isi aksila.

e.Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

2.    Non pembedahan

a. Penyinaran

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe ,aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi.

b.Kemoterapi

Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.

c. Terapi hormon dan endokrin

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.

(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 – 1600)

KONSEP DASAR ASKEP

A.   PENGKAJIAN

Pengkajian pada klien dengan kanker payudara menurut Doenges, Marilynn E (2000) diperoleh data sebagai berikut:

1.    Aktifitas/istirahat:

Gejala: kerja, aktifitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan, pola tidur (contoh, tidur tengkurap).

2.    Sirkulasi

Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe).

3.    Makanan/cairan

Gejala: kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.

4.    Integritas Ego

Gejala: stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. Stres/takut tentang diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang.

5.    Nyeri/kenyamanan

Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan lucu pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik.

6.    Keamanan

Tanda: massa nodul aksila. Edema, eritema pada kulit sekitar.

7.    Seksualitas

Gejala: adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara.

Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 tahun), menopause lambat (setelah 50 tahun), kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/keintiman.

Tanda: perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulit cekung, berkerut, perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, sangiosa, rabas berair meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan).

8.    Penyuluhan/pembelajaran

Gejala: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu atau nenek). Kanker unilateral sebelumnya kanker endometrial atau ovarium.

B.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.

2.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.

3.    Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.

4.    Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah

5.    Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

6.    Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

7.    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.

C.   INTERVENSI KEPERAWATAN

1.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor ditandai dengan ;

DS  : Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke kanan.

DO :
- Klien nampak meringis,
- Klien nampak sesak,
- Nampak luka di verban pada payudara sebelah kiri.

Tujuan : Nyeri teratasi.

Kriteria :

- Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang

- Nyeri tekan tidak ada

- Ekspresi wajah tenang

- Luka sembuh dengan baik

Intervensi :

a.       Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.

Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.

b.      Beri posisi yang menyenangkan.

Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.

c.        Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O₂ ke seluruh jaringan.

d.      Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri.

e.      Penatalaksanaan pemberian analgetik

Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan.

2.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu Ditandai dengan :

DS :

-    Klien mengeluh sakit jika lengan digerakkan.

-    Klien mengeluh badan terasa lemah.

-    Klien tidak mau banyak bergerak.

DO : klien tampak takut bergerak.

Tujuan : Klien dapat beraktivitas

Kriteria :

-    Klien dapat beraktivitas sehari – hari.

-    Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit.

Intervensi :

a. Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin.

Rasional : Untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak.

b.Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan

Rasional : Menghemat energi pasien dan mencegah kelelahan.

c. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.

Rasional : Untuk menghindari ketidakseimbangan dan keterbatasan dalam gerakan dan postur.

3.    Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh Ditandai dengan :

DS :

-    Klien mengatakan takut ditolak oleh orang lain.

-    Ekspresi wajah tampak murung.

-    Tidak mau melihat tubuhnya.

DO : klien tampak takut melihat anggota tubuhnya

Tujuan : Kecemasan dapat berkurang

Kriteria :

-    Klien tampak tenang

-    Mau berpartisipasi dalam program terapi

Intervensi :

a.    Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya

Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan, sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depannya.

a.    Diskusikan tanda dan gejala depresi.

Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan dapat dikenali dan diukur.

b.   Diskusikan tanda dan gejala depresi

Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh.

d.   Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.

Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap, mendekati normal.

4.    Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya
DO :

-    Klien jarang bicara dengan pasien lain

-    Klien nampak murung

Tujuan : klien dapat menerima keadaan dirinya

Kriteria :

-    Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.

-    Klien dapat menerima efek pembedahan

Intervensi :

a. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya

Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah

b.Tinjau ulang efek pembedahan

Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.

c. Berikan dukungan emosi klien.

Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

d.Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

---------------------